申请人：__________
　　名称：__________
　　住所地：____________________
　　法定代表人（或主要负责人）：__________
　　姓名：__________职务：__________电话：__________
　　被申请人：__________
　　名称：__________
　　住所地：____________________
　　法定代表人（或主要负责人）：__________
　　姓名：__________职务：__________电话：__________
　　请求事项：________________________________________________________________________________________________________________________
　　事实与理由：________________________________________________________________________________________________________________________
　　此致
　　　　　__________人民法院
　　申请人：__________名称（加盖公章）
　　法定代表人（或主要负责人）：__________（签名或盖章）
　　__________年__________月__________日
　　附：有关证据及材料。